醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表單位名稱：〔蓋章〕申請(qǐng)日期：受理編號(hào)：安塞縣衛(wèi)生局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址所有制形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別診療科目接診時(shí)間聯(lián)系發(fā)布媒體類別影視廣播報(bào)紙期刊戶外印刷品網(wǎng)絡(luò)其他廣告時(shí)長〔影視、聲音〕擬發(fā)(um是什么單位？um是一個(gè)長度單位，它表示的意思就是微米。長度單位除了微米外，常見的還有cm厘米，dm分米，m米以及km千米。1mm（毫米）=1000um（微米)，1um=1000nm(納米）。)布廣告具體信息發(fā)布地點(diǎn)：發(fā)布數(shù)量：發(fā)布時(shí)長：提交申請(qǐng)材料目錄1、醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表〔一式三份〕；2、醫(yī)療廣告成品樣件表〔一式三份〕；3、法定代表人承諾書〔一式三份〕；4、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復(fù)印件〔一式三份，蓋發(fā)證部門章〕；5、如申請(qǐng)影視、廣播需提交光盤〔一式三份〕；6、如申請(qǐng)網(wǎng)絡(luò)類別，需提交《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)審核同意書》；7、法定代表人身份證復(fù)印件〔一式三份〕；8、其他經(jīng)辦人身份證號(hào)法定代表人簽名：醫(yī)療機(jī)構(gòu)〔蓋章〕：〔注：填報(bào)醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表時(shí)應(yīng)一并填報(bào)醫(yī)療廣告成品樣件表〕醫(yī)療廣告成品樣件表醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況面樣件。3、醫(yī)療廣告成品樣件需標(biāo)注廣告審查證明文號(hào)的位置、形式。4、申請(qǐng)審查時(shí)至少需提交本文書一式三份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。5、醫(yī)療廣告成品樣件表原件需與《醫(yī)療廣告審查證明》一并作為審定憑證。醫(yī)療廣告承諾書安塞縣衛(wèi)生局：本單位在向貴局申請(qǐng)醫(yī)療廣告審查以及在廣揭發(fā)布時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)，自愿作出如下承諾：一、我單位提交的醫(yī)療廣告相關(guān)資料真實(shí)、可信，策劃的廣告不含任何虛假內(nèi)容。二、我單位刊播的醫(yī)療廣告內(nèi)容、〔包括印刷品等〕樣式和審批〔備案〕廣告內(nèi)容、樣式完全一致，不作任何修改和變更。三、我單位刊播的媒體類型或其它傳播媒介類型〔包括印刷品等〕和審批〔備案〕的媒介類型完全一致。四、我單位已制定了有效的監(jiān)督管理措施，確保在全國任何媒體或其它媒介發(fā)布的廣告和貴局審批〔備案〕的內(nèi)容完全一致。五、我單位保證不將貴局審批〔備案〕的廣告批件提供應(yīng)任何單位和個(gè)人從事非法廣告宣傳活動(dòng)。以上承諾，本單位保證嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行，如發(fā)生刊播〔包括印刷品等〕嚴(yán)重違法醫(yī)療廣告等行為，愿意接受貴局對(duì)我單位作出的撤銷醫(yī)療廣告批準(zhǔn)文號(hào)、一年內(nèi)不受理該單位醫(yī)療廣告的審批〔備案〕等行政處理決定，同時(shí)按照貴局的要求，通過媒體向社會(huì)發(fā)布消除由此造成不良影響的更正通知。單位〔公章〕:法定代表人〔簽字〕：承諾時(shí)間：提交申請(qǐng)材料粘貼處法定代表人身份證復(fù)印件粘貼處其他復(fù)印件粘貼處醫(yī)療廣告審查證明《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址所有制形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別10床位數(shù)接診時(shí)間聯(lián)系廣告時(shí)長〔影視、聲音〕10日發(fā)布)的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)審查，同意發(fā)布該醫(yī)療廣告〔具體內(nèi)容和形式以經(jīng)審查同意的廣告成品樣件為準(zhǔn)〕。本醫(yī)療廣告申請(qǐng)受理編號(hào)：本審查證明有效期:壹年〔自注：本審查證明原件須與《醫(yī)療廣告成品樣件》審查原件同時(shí)使用方具有效力?！沧⒁馐马?xiàng)見反面〕〔審查機(jī)關(guān)蓋章〕1、本醫(yī)療廣告審查證明正文內(nèi)容皆為打印，手寫無效。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須持《醫(yī)療廣告審查證明》原件向廣告刊播媒介或廣告刊播代理單位聯(lián)系廣告刊播事宜。3、對(duì)《醫(yī)療廣告審查證明》中核定的內(nèi)容及廣告成品樣件，廣告主、11廣告經(jīng)營者、廣揭發(fā)布者不得進(jìn)行任何改動(dòng)。醫(yī)療廣告必須與衛(wèi)生行政部門審查同意的醫(yī)療廣告成品樣件保持一致。4、發(fā)布醫(yī)療廣告必須標(biāo)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱和《醫(yī)療廣告審查證明》文號(hào)，且足以識(shí)別。5、發(fā)布戶外醫(yī)療廣告，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定向工商行政部門登記。6、醫(yī)療廣告內(nèi)容需要改動(dòng)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)情況發(fā)生變化，與經(jīng)審查的醫(yī)療廣告成品樣件內(nèi)容不符的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重新提出審查申請(qǐng)。7、醫(yī)療廣告審查證明文號(hào)編號(hào)內(nèi)容依次為：〔省、自治區(qū)、直轄市簡(jiǎn)稱〕〔中〕醫(yī)廣【批準(zhǔn)年份】第〔批準(zhǔn)月份〕-〔批準(zhǔn)日〕-〔批準(zhǔn)順序〕號(hào)。如北京市中醫(yī)藥管理局2007月30日批準(zhǔn)的第10件《醫(yī)療廣告審查證明》應(yīng)標(biāo)為：〔京〕中醫(yī)廣【2007】第01-30-108、本廣告審查證明公示安塞縣衛(wèi)生局網(wǎng)站審查機(jī)關(guān)聯(lián)系方式：安塞縣衛(wèi)生局0911-6212633安塞縣衛(wèi)生監(jiān)督所0911-6216902