結(jié)節(jié)病-飛外

[拼音]：jiejiebing

[外文]：sarcoidosis

一種慢性非干酪性肉芽腫，可影響到身體任何組織，肺是最常罹患的器官。臨床表現(xiàn)輕者可無(wú)癥狀，重者可有氣促、呼吸困難和低氧血癥。 X射線檢查初期多為雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，后期可為局限性和（或）彌漫性肺間質(zhì)浸潤(rùn)，最后可發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化。是病因未明的全身性疾病，可形成多系統(tǒng)的肉芽腫。常侵犯青、中年，女性尤易罹病?？隧f因氏反應(yīng)可為陽(yáng)性。細(xì)胞免疫降低，表現(xiàn)為結(jié)核菌素型遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)受抑制。由于胸腺衍化的淋巴細(xì)胞（ T細(xì)胞）和骨髓衍生的淋巴細(xì)胞 (B細(xì)胞)的細(xì)胞調(diào)節(jié)功能障礙致使體液免疫球蛋白增加。故有人認(rèn)為本病為免疫性疾病。血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶測(cè)定，支氣管肺泡灌洗術(shù)和放射性核素67Ca掃描，對(duì)于協(xié)助診斷、判斷結(jié)節(jié)的活動(dòng)性和預(yù)后有一定意義。臨床病程差異很大，輕者為自限性，能自然吸收。重者可形成廣泛性進(jìn)行性的肉芽腫及纖維化，侵犯心、肺、腎，最重者可發(fā)生心臟猝死、肺心病、腎功能衰竭。甾類固醇類藥物可緩解臨床癥狀、抑制類癥和肉芽腫的形成。為預(yù)防臨床復(fù)發(fā)，應(yīng)服藥兩年。

本病多侵犯肺部（占92～95％）。過(guò)去發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病人的細(xì)胞免疫功能下降，體液免疫功能增高。末梢血中淋巴細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞明顯減少，延遲型皮試呈陰性或減弱。B淋巴細(xì)胞增加，血中γ球蛋白增高。近年來(lái)，由于支氣管肺泡灌洗術(shù)的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)節(jié)病人，免疫效應(yīng)細(xì)胞總數(shù)較正常人或某些肺部疾病明顯增高。T淋巴細(xì)胞數(shù)增加甚多，說(shuō)明結(jié)節(jié)病時(shí)，病變局部T淋巴細(xì)胞的免疫功能并非下降而是增高。

在某些抗原刺激下，肺泡內(nèi)T淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞被激活（活化）。被激活的 T淋巴細(xì)胞釋放出單核細(xì)胞趨化因子和巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子，使血液中的單核細(xì)胞向肺泡結(jié)構(gòu)中聚集及停留。另一方面被激活的巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞間介素-Ⅰ(IL-Ⅰ)，在局部環(huán)境中激活T淋巴細(xì)胞，使其分裂增生，形成以 T淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的炎癥或免疫效應(yīng)細(xì)胞浸潤(rùn)為主的肺泡炎，即結(jié)節(jié)病的早期階段，這些細(xì)胞成分以后構(gòu)成肉芽腫團(tuán)塊。同時(shí)白細(xì)胞間介素 -Ⅰ還能刺激白細(xì)胞間介素-Ⅱ(IL-Ⅱ)的釋放，白細(xì)胞間介素-Ⅱ刺激B淋巴細(xì)胞以多克隆形式產(chǎn)生免疫球蛋白，出現(xiàn)高γ球蛋白血癥。病變進(jìn)展時(shí)，肺泡炎的細(xì)胞成分不斷減少，類上皮細(xì)胞逐漸增多在其所分泌的肉芽腫激發(fā)因子等作用下逐漸形成典型的非干酪性結(jié)節(jié)性肉芽腫。最后，巨噬細(xì)胞釋放的纖維連接素能吸引大量的纖維母細(xì)胞，并使其與細(xì)胞外基質(zhì)粘附，加上巨噬細(xì)胞所分泌的纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子，使纖維母細(xì)胞進(jìn)一步增加，同時(shí)周圍炎癥和效應(yīng)細(xì)胞進(jìn)一步減少以至消失而導(dǎo)致纖維化。

結(jié)節(jié)病的全身免疫與局部免疫明顯不同，有人認(rèn)為結(jié)節(jié)病時(shí)細(xì)胞免疫的重新分配即免疫效應(yīng)細(xì)胞主要集中在病變活動(dòng)部位。

結(jié)節(jié)病肉芽腫的形成是入侵抗原或致裂原與抗體間防御機(jī)制互相作用的結(jié)果。反應(yīng)性的高低，在某種程度上反應(yīng)病人防御功能的強(qiáng)弱。

病理特征為不形成干酪化的類上皮細(xì)胞肉芽腫（由局部組織細(xì)胞的炎性增生形成境界明了的結(jié)節(jié)狀病灶）。偶在結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)中發(fā)生纖維素性壞死。是以無(wú)抗體參與的細(xì)胞免疫的異常反應(yīng)即遲延型過(guò)敏反應(yīng)（即(sd是什么意思？sd通常指sd儲(chǔ)存卡。sd可以表示病情穩(wěn)定，可以代表標(biāo)準(zhǔn)差，也可以指胎兒臍動(dòng)脈收縮壓與舒張壓的比值，最后還代表分辨率。)Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)）為基礎(chǔ)的。顯微鏡下可見病變組織中有多個(gè)均勻分布、大小和形態(tài)一致的上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)，但無(wú)干酪壞死，極少結(jié)節(jié)中可見纖維素性壞死。在結(jié)節(jié)內(nèi)可見郎漢斯氏細(xì)胞，其中有呈卵圓形、同心圓形嗜堿性環(huán)層體的紹曼氏小體和以微細(xì)點(diǎn)狀為中心向周圍放射出細(xì)絲的星狀小體。結(jié)節(jié)周圍淋巴細(xì)胞較少。為了與結(jié)核病鑒別，應(yīng)除外抗酸桿菌的存在。

類上皮樣細(xì)胞肉芽腫在肺泡壁上生長(zhǎng)，所以病的早期即出現(xiàn)肺功能的彌散功能損害，并沿小葉間隙、肺內(nèi)血管、大氣管、淋巴管周圍廣泛分布。使肺的彈性減小，順應(yīng)性降低。早期結(jié)節(jié)可以消退，多數(shù)病人呈慢性過(guò)程。由肉芽腫周圍向中心發(fā)生纖維性變或玻璃樣病灶，形成無(wú)細(xì)胞構(gòu)造的團(tuán)點(diǎn)，少數(shù)病人在晚期發(fā)生廣泛肺間質(zhì)纖維化而出現(xiàn)限制性通氣障礙，因通氣血流不匹配而出現(xiàn)動(dòng)脈血氧飽和度降低，若過(guò)度通氣則發(fā)生低碳酸血癥。

可能與地理位置、人種、氣候有關(guān)。如北歐、美國(guó)多見，加拿大、澳大利亞、南美、非洲次之，亞洲最少；在美國(guó)、南非，黑種人患病率高于白種人10倍，黃種人最少；寒冷地帶患病率較溫帶要高，亞熱帶最少。

患病率女性高于男性，年齡以20～50歲最多。

多侵犯胸內(nèi)器官，也可侵犯肺外淋巴結(jié)、眼、皮膚、肝、脾、腎、骨、腮腺、心臟等器官。

胸內(nèi)結(jié)節(jié)病患者有40％無(wú)任何癥狀，多經(jīng)肺部透視檢查發(fā)現(xiàn)。有癥狀者為低熱、干咳、胸悶、乏力等與結(jié)核中毒癥狀不易區(qū)分。起病多較緩慢，少數(shù)病人以發(fā)熱、結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)痛而呈急性發(fā)病。胸內(nèi)結(jié)節(jié)病常并發(fā)虹膜睫狀體炎，表淺淋巴結(jié)腫大，肝、脾腫大等。晚期結(jié)節(jié)病，因肺部已形成纖維化，出現(xiàn)氣短、胸痛、紫紺等肺心病癥狀及體征。

肺部結(jié)節(jié)病的X射線分期（中國(guó)現(xiàn)行分類法）:Ⅰ期為雙側(cè)肺門和縱膈淋巴結(jié)腫大期；Ⅱ期為雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，同時(shí)在肺部出現(xiàn)了病變；Ⅲ期僅有肺部病灶，包括肺纖維化。雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大者，預(yù)后好。此外，結(jié)節(jié)病侵及支氣管可出現(xiàn)肺不張、肺大泡、胸腔積液等。

有些學(xué)者主張將結(jié)節(jié)病的肺部變化分為 0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，0期，X射線檢查正常約占5～10％，為病的開始階段，某些病人可經(jīng)縱隔鏡或肺活檢證明為肉芽腫性疾病。Ⅰ期，兩側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大占50％以上，為結(jié)節(jié)病胸部X射線的最早改變。Ⅱ期，兩側(cè)或單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大合并肺浸潤(rùn)，占25～30％。Ⅲ期，肺浸潤(rùn)占15％。

胸外結(jié)節(jié)病的癥狀以受侵犯器官的局部癥狀為主。結(jié)節(jié)病引起眼部受侵約占25％，表現(xiàn)為葡萄膜炎、急性或慢性虹膜睫狀體炎。重者可引起繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障，不經(jīng)治療少數(shù)病人可失明。

皮膚結(jié)節(jié)病較常見，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑、丘疹、皮下結(jié)節(jié)，女性易出現(xiàn)皮膚損害。

中樞神經(jīng)受侵以顏面神經(jīng)麻痹最為多見，侵及腦垂體前葉可引起尿崩癥。

心臟可引起心肌結(jié)節(jié)病，發(fā)生猝死。生前不易被診斷。心電圖上有時(shí)可表現(xiàn)為多種不同類型的心律不齊和傳導(dǎo)阻滯。

根據(jù)病史、臨床或胸部 X射線檢查可以作出擬診，但必須經(jīng)過(guò)組織活檢方能確診。已確診者仍需進(jìn)一步判斷是否為活動(dòng)期，以決定是否需要治療及判斷預(yù)后。

組織活檢，多采取周圍腫大淋巴結(jié)、前斜角肌脂肪墊淋巴結(jié)、皮疹、皮下小結(jié)節(jié)作活檢，或經(jīng)纖維支氣管鏡作氣管內(nèi)膜或肺組織的活檢。若能證明有不發(fā)生干酪化的結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)便可確診。另外以活動(dòng)性結(jié)節(jié)病人腫大的淋巴結(jié)或脾臟作抗原，注射于皮內(nèi)，經(jīng)一定時(shí)間后，切除注射部位皮膚作病理活檢，若證實(shí)為不發(fā)生干酪化肉芽腫，即為陽(yáng)性，這種方法稱為克韋因氏試驗(yàn)。

確定結(jié)節(jié)病診斷后，可采用：

（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（簡(jiǎn)稱S-ACE）測(cè)定試驗(yàn)，結(jié)節(jié)病活動(dòng)時(shí)此酶活性增高者占70％。其原理為結(jié)節(jié)病時(shí)肺毛細(xì)血管上皮細(xì)胞與類上皮細(xì)胞分泌ACE到血清中，以馬尿酰－甘氨酰－甘氨酸作基質(zhì)，使之與血清作用，血清中所含ACE水解基質(zhì)后成為馬尿酸，測(cè)定馬尿酸量推算S-ACE活性。

（2）67Ga掃描γ射線閃爍照相術(shù)（簡(jiǎn)稱67Ga掃描），注射微量67Ga到靜脈內(nèi)，經(jīng)48～72小時(shí)后以γ射線行閃爍照相，活動(dòng)性結(jié)節(jié)病時(shí)67Ga沉著在有炎癥部位。

（3）支氣管肺泡灌洗術(shù)(簡(jiǎn)稱BAL)，通過(guò)纖維支氣管鏡楔住肺段，放入導(dǎo)管以生理鹽水灌洗后用負(fù)壓吸引出液體，計(jì)算細(xì)胞數(shù)、細(xì)胞分類，并進(jìn)行生化、細(xì)菌、免疫、細(xì)胞學(xué)等檢查，若能證明T淋巴細(xì)胞肺泡炎的存在即屬活動(dòng)性結(jié)節(jié)病。

應(yīng)與Ⅰ期結(jié)節(jié)病鑒別者為肺門及縱隔淋巴結(jié)結(jié)核(多為單側(cè)淋巴結(jié)腫大，結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，抗結(jié)核治療有效)、肺癌并發(fā)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（多為單側(cè)，咳嗽、咯血、胸痛，纖維支氣管鏡檢查及查痰癌細(xì)胞可呈陽(yáng)性）、縱隔淋巴瘤（反復(fù)高熱、全身淋巴結(jié)腫大，尤以頸部淋巴結(jié)腫大突出，淋巴結(jié)活檢可證實(shí)）、霍奇金氏?。ǚ伍T淋巴結(jié)腫大非對(duì)稱性，頸部淋巴結(jié)腫大，體重下降，肝、脾腫大，皮膚搔癢，骨髓穿刺證明里德－斯特恩貝格二氏細(xì)胞可以鑒別）。應(yīng)與Ⅱ期結(jié)節(jié)病鑒別者為特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（二尖瓣狹窄病史，有咳嗽、咯血、氣促、胸膜滲液等）、組織細(xì)胞增多癥（發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，骨質(zhì)破壞，骨髓片上可見惡性網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞，泡沫細(xì)胞等）、鈹肺及塵肺（可據(jù)職業(yè)史加以鑒別）、肺泡癌（女性多見，胸痛及呼吸困難為早期癥狀，咯大量泡沫樣痰，痰中可查到癌細(xì)胞等）、外源性過(guò)敏性肺泡炎（有吸入有機(jī)性抗原的病史，可以檢出已知抗原，用沉降抗體及誘發(fā)試驗(yàn)鑒別）。Ⅲ期結(jié)節(jié)病應(yīng)與局限性慢性纖維空洞型肺結(jié)核作鑒別，肺結(jié)核有長(zhǎng)期結(jié)核病史，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性，痰結(jié)核菌檢查陽(yáng)性。

病因不明，故無(wú)特效療法，腎上腺皮質(zhì)激素為控制病變的有效藥物。激素應(yīng)用與否意見尚不一致，對(duì)Ⅰ期病人有人主張馬上應(yīng)用激素治療，但也有人主張觀察半年，若無(wú)縮小再用。下列情況為適應(yīng)癥：活動(dòng)性眼?。贿M(jìn)行性肺部病變； X射線檢查病灶增多和（或）肺功能異常；持續(xù)存在的高血鈣癥及高尿鈣癥；侵犯神經(jīng)系統(tǒng)的病變；皮膚病變，尤其有顏面部皮損者；心肌結(jié)節(jié)病；有腎臟損害者；重度肝、脾腫大者。

有人報(bào)告吸入Budesonide代替長(zhǎng)期激素治療，可減輕小氣道的收縮。新藥 Dellagacort也能控制急性癥狀及減輕肺泡炎。

結(jié)節(jié)病雖然病因未明，但根據(jù)目前研究可能為免疫性疾病。激素治療僅為控制病變而非特效，預(yù)后良好。但有些病人仍可死于心、肺、腎等功能衰竭，且有一定比例的病人不論治療與否均可復(fù)發(fā)，有待進(jìn)一步研究探討。